FORMULIR SISWA BARU 2013

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

Tahun Pelajaran 2013/2014

 

A. KETERANGAN SISWA

 

1. Nama Lengkap                                            : …………………………………………………………………

2. Nama Panggilan                                          : …………………………………………………………………

3. Jenis Kelamin                                              : …………………………………………………………………

4. Tempat dan Tanggal Lahir                          : …………………………………………………………………

5. Agama                                                         : …………………………………………………………………

6. Kewarganegaraan                                       : WNI / WNA / Keturunan

7. Anak ke                                                       : …………………………………………………………………

8. Jumlah Saudara Kandung                           : …………………………………………………………………

9. Jumlah Saudara Tiri                                    : …………………………………………………………………

10. Jumlah Saudara Angkat                            : …………………………………………………………………

11. Bahasa Sehari-hari                                    : …………………………………………………………………

12. Berat Badan                                              : ………….. kg

13. Tinggi badan                                             : ………….. cm

14. Golongan darah                                        : …………………………………………………………………

15. Penyakit berat yang pernah diderita         : …………………………………………………………………

16. Alamat tempat tinggal, no telepon            : …………………………………………………………………

17. Bertempat tinggal pada                             : Orang tua / menumpang / asrama *)

 

B. ORANG TUA

 

18. Nama         : Ayah kandung                      : …………………………………………………………………

                          Ibu kandung                          : …………………………………………………………………

19. Pendidikan tertinggi         : Ayah             : …………………………………………………………………

                                                  Ibu                 : …………………………………………………………………

20. Pekerjaan   : Ayah                                     : …………………………………………………………………

                          Ibu                                         : …………………………………………………………………

21. Nama wali siswa                                       : …………………………………………………………………

22. Pendidikan tertinggi                                 : …………………………………………………………………

23. Hubungan terhadap anak                          : …………………………………………………………………

24. Pekerjaan                                                   : …………………………………………………………………

 

C. ASAL MULA ANAK

 

25. Masuk sekolah ini sebagai             : Siswa baru kelas I / Pindahan *)

26. a. Asal anak                                               : Rumah tangga / TK

      b. Nama Taman Kanak-kanak                   : …………………………………………………………………

      c. Nomor/ Tahun Surat Keterangan          : …………………………………………………………………

      d. Lama belajar                                         : ………….tahun.

27. Pindah dari :

      a. Nama sekolah asal                                 : …………………………………………………………………

      b. Tanggal                                                 : …………………………………………………………………

      c. Dari kelas                                              : …………………………………………………………………

28. Diterima di sekolah ini      :

      a. Tanggal                                                  : …………………………………………………………………

      b. Di kelas                                                 : …………………………………………………………………

 

          Diterima / ditolak *)

          Alasan               : …………………………………………………………………………………………………

 

            Kepala Sekolah                                                                                   Orang tua

 

 

           

            DAMIN, S.Pd                                                                                    …………………………………..

NIP. 196111151982011005

 

 

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI*)

CALON PESERTA DIDIK SEKOLAH DASAR

 

Saya yang bertanda tangan di bawah ini  :

 

1. Nama orang tua/ Wali Peserta didik           : …………………………………………………………………

2. Pekerjaan orang tua / wali Peserta Didik    : …………………………………………………………………

3. Alamat orang tua/ wali Peserta Didik         : …………………………………………………………………

4. Agama                                                         : …………………………………………………………………

5. Nama Peserta Didik                                    : …………………………………………………………………

6. Jenis Kelamin                                              : …………………………………………………………………

7. Diterima di kelas                                         : …………………………………………………………………

 

MENYATAKAN

 

Bahwa selaku orang tua / wali*) dari peserta didik yang bernama ……………………………………..

Kelas ………………… Sekolah Dasar …………………………………………………………..

  1. Bersedia membimbing dan mengawasi calon peserta didik tersebut di atas untuk menaati dan mematuhi kegiatan hari-hari pertama masuk sekolah pelaksanaan Wiyata Mandala dan Tata Tertib Sekolah.
  2. Peserta didik di atas mengikuti pendidikan agama ………………………………………………..
  3. Tidak keberatan peserta didik tersebut di atas menerima sanksi antara lain :

a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu.

b. Dikembalikan kepada saya.

Apabila saya tidak membimbing dan mengawasinya, sehingga peserta didik tidak menaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah.

 

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab.

 

 

                                                                                                       Juwana,    Juni  2013

                                                                                                  Yang membuat pernyataan

                                                                                                Orang tua / wali Peserta didik

 

 

 

                                                                                                    ………………………………….

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

About these ads

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s